Medici risolvono i problemi polmonari COVID-19

23.05.2020 0 Di Antonio Guerra

Le terapie per rimuovere i noduli della tiroide al Policlinico Gemelli di Roma

Le terapie per rimuovere i noduli della tiroide al Policlinico Gemelli di Roma

7 aprile 2020 – Poiche i medici trattano un numero maggiore di pazienti gravemente malati di COVID-19, notano differenze nel modo in cui i loro polmoni sono danneggiati.

Alcuni pazienti che vengono in ospedale hanno livelli di ossigeno molto bassi nel sangue, ma non lo sapresti necessariamente parlando con loro. Non sembrano affamati di ossigeno. Possono essere un po ‘confusi. Ma non fanno fatica a respirare.

Quando i medici scattano foto dei loro polmoni – con uno scanner TC o una macchina a raggi X – anche questi sembrano abbastanza sani. I polmoni possono presentare alcune aree di opacita e screpolature, che indicano i punti di danno causati dalla loro infezione, ma la maggior parte del polmone e nera, a indicare che e piena d’aria.

Un medico che cura i pazienti COVID-19 a New York afferma che era come il mal di montagna. Era come se decine di migliaia di miei colleghi newyorkesi fossero bloccati su un aereo a 30.000 piedi e la pressione della cabina venisse lentamente rilasciata. Questi pazienti vengono lentamente affamati di ossigeno “, ha affermato Cameron Kyle-Sidell, MD, un pronto soccorso e medico di terapia intensiva presso il Maimonides Medical Center di Brooklyn, che ha pubblicato la sua esperienza sui social media.

“Un sacco di questi pazienti ha davvero un basso livello di ossigeno, ma i loro polmoni non sembrano cosi male”, afferma Todd Bull, MD, direttore del Center of Lungs and Breathing presso la University of Colorado School of Medicine, ad Aurora.

I medici in Italia hanno notato la stessa cosa. E in alcuni casi, cio potrebbe significare che i pazienti devono essere trattati in modo leggermente diverso per garantire il miglior risultato.

In un editoriale sulla rivista Medicina di terapia intensiva, Luciano Gattinoni, MD, professore ospite di anestesia e terapia intensiva all’Universita di Gottinga in Germania, e uno degli esperti mondiali di ventilazione meccanica, afferma che oltre la meta dei pazienti che lui e i suoi colleghi hanno curato nel Nord Italia hanno ha avuto questo sintomo insolito. Sembrano essere in grado di respirare bene, ma il loro ossigeno e molto basso.

Secondo Gattinoni, circa il 30% dei pazienti COVID-19 che vengono in ospedale presenta sintomi piu classici di sindrome da distress respiratorio acuto o ARDS. I loro polmoni sono torbidi per le scansioni di imaging e sono rigidi e infiammati, dimostrando che non funzionano bene. I pazienti hanno anche bassi livelli di ossigeno nel sangue e fanno fatica a respirare. Sembrano pazienti con polmonite grave causata da un virus. Questo e il tipo di problemi ai polmoni che i medici sono piu abituati a vedere con malattie respiratorie come l’influenza e la SARS.

Gattinoni afferma che i medici devono prestare attenzione a come COVID-19 ha influenzato i polmoni e la respirazione di ogni paziente che stanno trattando prima di decidere il trattamento. I pazienti con COVID-19 di tipo ARDS piu classico spesso necessitano subito di ventilazione meccanica, che forza l’aria nei polmoni per aumentare l’ossigeno.

I pazienti con insufficienza respiratoria che possono ancora respirare bene, ma hanno ancora ossigeno molto basso, possono migliorare solo con l’ossigeno o con l’ossigeno erogato attraverso un’impostazione di pressione piu bassa su un ventilatore.

Gattinoni ritiene che il problema per questi pazienti potrebbe non essere gonfiore e irrigidimento del tessuto polmonare, che e cio che accade quando un’infezione causa polmonite. Invece, pensa che il problema potrebbe risiedere nell’intricata rete di vasi sanguigni nei polmoni.

Normalmente, quando i polmoni vengono danneggiati, i vasi che trasportano il sangue attraverso i polmoni in modo che possano essere riossigenati si restringono o si chiudono, in modo che il sangue possa essere spostato lontano dall’area danneggiata in un’area che funziona ancora correttamente. Questo protegge il corpo da una goccia di ossigeno.

Gattinoni pensa che alcuni pazienti COVID-19 non possano piu farlo. Quindi il sangue scorre ancora verso le parti danneggiate dei polmoni. Le persone hanno ancora la sensazione di fare buoni respiri, ma il loro ossigeno nel sangue sta diminuendo lo stesso.

Questo problema con i vasi sanguigni e simile a quello che succede in una condizione chiamata edema polmonare ad alta quota, o HAPE, afferma Bull.

I pazienti HAPE guariscono quando li abbassi da un’altitudine elevata e dai loro ossigeno. A volte vengono anche posizionati su ventilatori e trattati con medicinali, compresi i diuretici, per rimuovere il fluido che ha inondato i loro polmoni. Sono necessarie ulteriori ricerche per sapere se una di queste strategie puo aiutare i pazienti COVID-19. Gli steroidi, in particolare, non hanno dimostrato di aiutare con l’ARDS e possono peggiorare la situazione.

E possibile che ci sia un problema con il modo in cui i vasi sanguigni regolano il flusso sanguigno? Questa e, immagino, una possibilita, che sarebbe diversa da quella che di solito vediamo in ARDS, “dice Bull.

Questa e solo un’ipotesi a questo punto. Deve essere provato – afferma.

E anche importante notare che i pazienti con polmoni dall’aspetto relativamente normale possono progredire verso l’ARDS mentre il virus attacca il loro tessuto polmonare, dice Gattinoni.

Dice che questi pazienti con polmoni dall’aspetto piu normale, ma con bassi livelli di ossigeno nel sangue, possono anche essere particolarmente vulnerabili alle lesioni polmonari associate al ventilatore, dove la pressione dell’aria che viene forzata nei polmoni danneggia le sacche d’aria sottili che scambiano ossigeno con il sangue.

Nella respirazione normale, i nostri polmoni si espandono a causa della pressione negativa.

La SFINGE e l’influenza respiratoria polmonare – Tiziano Bellucci 13-3-20

La SFINGE e l'influenza respiratoria polmonare - Tiziano Bellucci 13-3-20 Un grande muscolo sottile nella parte inferiore dei polmoni, chiamato diaframma, si abbassa e i nostri polmoni si espandono per riempire lo spazio aumentato. Ma i ventilatori funzionano forzando l’aria nei polmoni, che e una pressione positiva, come quello che succede quando si fa saltare in aria un pallone. Queste macchine possono aiutare le persone i cui polmoni sono diventati troppo deboli per funzionare, ma possono anche causare danni perche costringono il polmone a lavorare in un modo non progettato.

Quando quelle pressioni diventano troppo alte, puoi causare un trauma a quelle piccole sacche d’aria. Sono molto fragili “, afferma Michael Mohning, MD, pneumologo e specialista in terapia intensiva presso la National Jewish Health di Denver.

Gattinoni dice che mettere un paziente cosi su un ventilatore a una pressione troppo alta puo causare danni ai polmoni che alla fine sembrano ARDS.

Quindi avverte che i medici devono essere consapevoli dei sintomi dei pazienti COVID-19 e devono usare il ventilatore con attenzione e parsimonia.

In un’intervista con MDEdge, Gattinoni ha dichiarato che un centro dell’Europa centrale che aveva iniziato a utilizzare trattamenti diversi per diversi tipi di pazienti COVID-19 non aveva visto decessi tra i pazienti nella sua unita di terapia intensiva. Ha detto che un vicino ospedale che stava curando tutti i pazienti COVID-19 sulla base della stessa serie di istruzioni aveva un tasso di mortalita del 60% nella sua terapia intensiva.

“Questo e un tipo di malattia in cui non devi seguire il protocollo – devi seguire la fisiologia”, ha detto Gattinoni. “Sfortunatamente, molti, molti medici in tutto il mondo non possono pensare al di fuori del protocollo.”

Altri esperti concordano.

“Se si distende eccessivamente il polmone di qualcuno sulla ventilazione meccanica, si genera essenzialmente piu ARDS. Rendi il polmone che perde, “dice Bull.

Dice che i pneumologi sono migliorati molto nell’uso dei ventilatori per renderli piu sicuri per i pazienti. I medici lavorano per mantenere la pressione polmonare piu bassa possibile, per prevenire tale danno.

Numerosi studi recenti hanno contribuito a ridurre il tasso di mortalita per i pazienti che necessitano di un ventilatore. Lo studio PROSEVA, pubblicato in Il New England Journal of Medicine, ha mostrato che il tasso di mortalita tra i pazienti ventilati potrebbe essere inferiore al 16% in cure ottimali.

Finora, i tassi di mortalita per i pazienti ventilati con COVID-19 sono stati piu alti di cosi. Cio potrebbe essere dovuto al fatto che alcuni pazienti COVID-19 hanno spesso bisogno di essere ventilati a lungo, a volte anche per 2 settimane. Tendono anche ad avere altre condizioni, quindi e possibile che siano piu malati per cominciare. Sono necessarie ulteriori ricerche per capire perche, e i medici continueranno a condividere le migliori pratiche man mano che vedranno cose che devono essere affrontate.

fonti

Cameron Kyle-Sidell, MD, pronto soccorso e medico di terapia intensiva, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York.

Todd Bull, MD, direttore, Center of Lungs and Breathing, University of Colorado School of Medicine, Aurora.

Michael Mohning, MD, pneumologo e specialista in terapia intensiva, National Jewish Health, Denver.

Medicina di terapia intensiva: Polmonite COVID-19: trattamento respiratorio diverso per fenotipi diversi?

Il New England Journal of Medicine: “Posizionamento del trono nella sindrome da distress respiratorio acuto grave”

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